Prečo som dostal list o zamietnutí spoločnosti Medicare?
Spoločnosť Medicare môže vydávať zamietavé listy z rôznych dôvodov. Príklady týchto dôvodov zahŕňajú:
- Dostali ste služby, ktoré váš plán z lekárskeho hľadiska nepovažuje za potrebné.
- Máte plán Medicare Advantage (časť C) a vy ste sa dostali mimo sieť poskytovateľa, aby ste sa oň starali.
- Formulár plánu pre lieky na predpis neobsahuje liek, ktorý Vám predpísal lekár.
- Dosiahli ste svoj limit pre počet dní, ktoré vám môžu byť poskytnuté v kvalifikovanom zdravotníckom zariadení.
Keď dostanete zamietavý list spoločnosti Medicare, zvyčajne obsahuje konkrétne informácie o tom, ako sa proti rozhodnutiu odvolať. Podrobnosti o odvolacom postupe sa dozvieme ďalej v tomto článku.
Typy zamietavých listov
Spoločnosť Medicare vám môže poslať niekoľko rôznych druhov zamietavých listov. Tu si preberieme niekoľko bežných typov listov, ktoré môžete dostať.
Všeobecné oznámenie alebo oznámenie o nepokrytí Medicare
Ak Medicare prestane poskytovať starostlivosť, ktorú dostanete z ambulantného rehabilitačného zariadenia, domácej zdravotníckej agentúry alebo kvalifikovaného ošetrovateľského zariadenia, dostanete oznámenie o nepokrytí Medicare. Spoločnosť Medicare niekedy môže informovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý vás potom kontaktuje. Musíte byť upovedomení najmenej 2 kalendárne dni pred ukončením služieb.
Oznámenie o pokročilých príjemcoch pre kvalifikované ošetrovateľské zariadenie
Tento list vás upozorní na pripravovanú službu alebo predmet v kvalifikovanom zdravotníckom zariadení, na ktoré sa program Medicare nebude vzťahovať. V takom prípade spoločnosť Medicare považovala túto službu za lekársky primeranú a nevyhnutnú. Služba sa môže tiež považovať za opatrovnícke služby (nesúvisiace s liečbou), na ktoré sa nevzťahuje.
Toto upozornenie môžete dostať aj vtedy, ak ste blízko k stretnutiu alebo prekročili povolené dni v časti Medicare časť A.
Oznámenie o preddavku na poplatok za službu
Toto oznámenie sa podáva, keď spoločnosť Medicare odmietla služby podľa časti B. Príklady možných odmietnutých služieb a položiek zahŕňajú niektoré druhy liečby, lekárske potreby a laboratórne testy, ktoré sa nepovažujú za lekársky nevyhnutné.
Oznámenie o odmietnutí lekárskeho pokrytia (integrované oznámenie o zamietnutí)
Toto oznámenie je určené príjemcom Medicare Advantage a Medicaid, preto sa nazýva integrované oznámenie o odmietnutí. Môže úplne alebo čiastočne odmietnuť pokrytie alebo vás informovať, že spoločnosť Medicare prerušuje alebo obmedzuje predtým povolený liečebný cyklus.
Ako môžem podať odvolanie?
Ak máte pocit, že spoločnosť Medicare urobila chybu v odmietnutí pokrytia, máte právo sa proti rozhodnutiu odvolať. Medzi príklady, kedy sa možno budete chcieť odvolať, patrí zamietnutý nárok na službu, liek na predpis, test alebo procedúru, o ktorej si myslíte, že je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný.
Spôsob podania odvolania často závisí od toho, do ktorej časti Medicare nárok spadá. Tu je stručný návod, kedy a ako podať žiadosť:
| Časť Medicare | načasovanie | Formulár odvolania | Ďalší krok v prípade zamietnutia prvého odvolania |
|---|---|---|---|
| A (nemocničné poistenie) | 120 dní od pôvodného oznámenia | Formulár určovania medicare alebo volajte na 800-MEDICARE | pokračovať k prehodnoteniu úrovne 2 |
| B (zdravotné poistenie) | 120 dní od pôvodného oznámenia | Formulár určovania medicare alebo volajte na 800-MEDICARE | pokračovať k prehodnoteniu úrovne 2 |
| C (plány výhod) | 60 dní od prvého oznámenia | váš plán Medicare Advantage vás musí informovať o odvolacom konaní; môžete tiež požiadať o urýchlené preskúmanie, ak potrebujete odpoveď rýchlejšie ako 30–60 dní | postúpia odvolania na úroveň 2; Odvolania úrovne 3 a vyššie sa vybavujú Úradom pre vypočutia a odvolania Medicare |
| D (poistenie liekov na predpis) | 60 dní od počiatočného stanovenia krytia | môžete požiadať o osobitnú výnimku zo svojho drogového plánu alebo požiadať o opätovné určenie (odvolanie úrovne 1) zo svojho plánu | požadovať ďalšie prehodnotenie od nezávislého kontrolného subjektu |
Ak máte časť Medicare C a nie ste spokojní s tým, ako sa s vami v priebehu odvolacieho konania zaoberal váš plán, môžete podať sťažnosť v rámci svojho Programu štátnej pomoci na zdravotné poistenie.
Pozorne si prečítajte postup odvolania podľa plánu. Váš list o odmietnutí bude zvyčajne obsahovať informácie alebo dokonca formulár, ktorý môžete použiť na podanie odvolania. Vyplňte úplne formulár vrátane telefónneho čísla a podpíšte svoje meno.
Požiadajte svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o pomoc s odvolaním. Váš poskytovateľ môže poskytnúť vyhlásenie o tom, prečo je predmetný postup, test, položka, liečba alebo liek nevyhnutný z lekárskeho hľadiska. Dodávateľ lekárskeho zariadenia môže byť schopný v prípade potreby poslať podobný list.
Čo ešte môžem spraviť?
Po prijatí listu o odmietnutí spoločnosti Medicare a rozhodnutí sa proti nemu odvolať, bude jeho odvolanie zvyčajne prejsť piatimi krokmi. Tie obsahujú:
- Úroveň 1: opätovné určenie (odvolanie) z vášho plánu
- Úroveň 2: preskúmanie nezávislým kontrolným subjektom
- Úroveň 3: preskúmanie Úradu pre vypočutia a odvolania v Medicare
- Úroveň 4: preskúmanie odvolacou radou Medicare
- Úroveň 5: Súdne preskúmanie federálnym okresným súdom (zvyčajne musí ísť o pohľadávku, ktorá prevyšuje minimálnu sumu dolára, ktorá je 1 670 dolárov do roku 2020)
Je veľmi dôležité, aby ste si pozorne prečítali a porozumeli Vášmu listu o odmietnutí, aby ste sa vyhli ďalším zamietnutiam v odvolacom konaní. Na dosiahnutie tohto cieľa môžete podniknúť aj ďalšie kroky:
- Znovu si prečítajte pravidlá plánu, aby ste sa uistili, že ich správne dodržiavate.
- Získajte čo najväčšiu podporu od poskytovateľov alebo iných kľúčových zdravotníckych pracovníkov, aby ste si mohli svoju zálohu zálohovať.
- Vyplňte každý formulár čo najpečlivejšie a najpresnejšie. V prípade potreby požiadajte inú osobu, aby vám pomohla pri vybavovaní vášho nároku.
V budúcnosti sa môžete vyhnúť odmietnutiu krytia tak, že požiadate svoju poisťovňu alebo Medicare o predbežnú autorizáciu.
Jedlo so sebou
- Odmietnutie Medicare môžete dostať, ak nebudete postupovať podľa pravidiel plánu alebo ak dôjde k vyčerpaniu vašich výhod.
- List o zamietnutí bude obyčajne obsahovať informácie o tom, ako sa proti rozhodnutiu odvolať.
- Odvolanie sa na rozhodnutie čo najrýchlejšie as čo najväčším počtom podporných údajov môže pomôcť zvrátiť rozhodnutie.
