Pochopenie pravidiel a nákladov Medicare vám môže pomôcť naplánovať vaše potreby zdravotnej starostlivosti. Ale aby ste skutočne porozumeli Medicare, musíte sa najprv oboznámiť s niektorými dôležitými, ale často mätúcimi výrazmi.
Aj keď ste sa v minulosti zaoberali poistením, Medicare má svoj vlastný jazyk a používa špeciálne slová a frázy, ktoré sa vzťahujú iba na jeho plány a pokrytie. Vedieť, čo tieto pojmy znamenajú a ako sa vzťahujú na Medicare, vám môže pomôcť pri triedení informácií, navigácii v procese a pri výbere najlepšej zdravotnej starostlivosti, akú môžete.
Tu sú najbežnejšie výrazy, ktoré môžete vidieť pri skúmaní možností Medicare:
Amyotrofická laterálna skleróza (ALS)
ALS je stav, ktorý spôsobuje poškodenie svalov a nakoniec vedie k smrti. Nazýva sa to aj Lou Gehrigova choroba, pomenovaná po hlavnom ligovom baseballovom hráčovi Lou Gehrigovi, ktorý zomrel na ALS v roku 1941.
Ak máte ALS, máte nárok na Medicare, aj keď nemáte 65 rokov. A máte nárok okamžite - bez 2-ročného čakacieho obdobia, ktoré sa zvyčajne vyžaduje na splnenie podmienok Medicare, keď máte menej ako 65 rokov a máte chronické postihnutie.
Katastrofické pokrytie
Začnete dostávať to, čo sa nazýva katastrofické pokrytie, akonáhle dosiahnete maximálnu sumu výdavkov na predpis za rok na lieky na predpis.
V roku 2020 začne katastrofické pokrytie sumou 6 350 dolárov. Akonáhle dosiahnete túto sumu, zaplatíte iba malú spoluúčasť alebo spolupoistenie po zvyšok zvyšného obdobia.
Centrá pre zdravotnícke a zdravotnícke služby (CMS)
CMS je federálna agentúra, ktorá dohliada na Medicare a Medicaid, ako aj na zariadenia, ktoré s nimi majú zmluvy. Nariadenia uverejnené v CMS zaručujú, že všetky zariadenia, ktoré akceptujú Medicare a Medicaid za úhradu, spĺňajú určité normy.
pohľadávka
Nárok je žiadosť o platbu zaslaná do poistného plánu, ako je Medicare. Potom Medicare alebo poisťovňa poskytujúca poistné krytie spracuje reklamáciu a zaplatí poskytovateľovi (zdravotníckemu pracovníkovi alebo zariadeniu). Medicare alebo poisťovňa môžu reklamáciu zamietnuť, ak služba nie je krytá alebo nie sú splnené požadované podmienky.
spoluúčasťou
Náklady na poistenie v službe sú percentom z celkových nákladov, za ktoré ste zodpovední. Medicare časť B má spoluúčasť 20 percent na väčšine pokrytých služieb schválených spoločnosťou Medicare. To znamená, že spoločnosť Medicare zaplatí 80 percent nákladov a zvyšných 20 percent zaplatíte.
copa
Copay alebo copayment je nastavená suma, ktorú zaplatíte za určitú službu. Váš plán pokrýva zostávajúce náklady. Napríklad, váš plán Medicare Advantage môže mať za každú návštevu lekára copay 25 USD.
Medzera v pokrytí
Medzera pokrytia, nazývaná tiež šiška, označuje obdobie, keď za lieky na predpis môžete zaplatiť viac. V roku 2020, keď ste vy a váš Medicare časť D plán zaplatili celkom 4 020 dolárov za svoje recepty, ste oficiálne v medzere v pokrytí. Toto obdobie sa končí, keď dosiahnete 6 350 dolárov potrebných na získanie katastrofického pokrytia.
V minulosti táto medzera v pokrytí spôsobila, že príjemcovia liekov Medicare platili z vrecka všetky svoje lieky na predpis. Avšak nedávne zmeny v zákonoch o poistení v zákone o cenovo dostupnej starostlivosti uľahčili zvládnutie tejto medzery.
Od 1. januára 2020, namiesto toho, aby ste platili 100 percent z vrecka, platíte 25% nákladov na pokryté generické lieky a lieky na obchodné meno, keď ste v medzere v pokrytí.
odpočítateľné
Odpočítateľná čiastka je čiastka, ktorú musíte zaplatiť z vrecka za službu predtým, ako váš plán Medicare uhradí akékoľvek náklady. V roku 2020 je odpočítateľná časť B Medicare 198 dolárov.
Takže za zdravotnícke služby zaplatíte prvých 198 dolárov z vrecka. Potom sa váš Medicare plán začne vyplácať.
Šiška
Štrbinová diera je ďalší termín používaný na opis medzery v pokrytí medzi platobným limitom časti D a maximálnou platbou za rok.
Odolné lekárske vybavenie (DME)
DME zahŕňa zdravotnícke potreby, ktoré môžete potrebovať vo svojej domácnosti na zvládnutie stavu. DME zahŕňa veci ako domáce kyslíkové nádrže a spotrebný materiál alebo pomôcky na mobilitu, ako chodci. Váš Medicare časť B plán zahŕňa DME, ktoré pre vás lekár schválil Medicare.
Konečné štádium ochorenia obličiek (ESRD)
ESRD je posledné štádium ochorenia obličiek, tiež nazývané ochorenie obličiek. Obličky ľudí s ESRD už nefungujú. Potrebujú liečbu dialýzou alebo transplantáciu obličky.
Ak máte ESRD, môžete dostávať Medicare bez dvojročnej čakacej lehoty, aj keď máte menej ako 65 rokov.
Extra pomoc
Extra Help je program Medicare, ktorý účastníkom pomáha pokryť náklady na časť Medicare D. Programy Extra Help sú založené na vašom príjme a môžu vám pomôcť s poistným alebo prémiovými nákladmi.
Formular
Formule je zoznam liekov, ktoré pokrýva konkrétny plán D. Ak užívate lieky, ktoré nie sú v súlade s plánom vášho plánu, budete musieť buď zaplatiť z vrecka, alebo požiadať svojho lekára, aby predpísal podobné lieky, ktoré pokrýva váš plán.
Všeobecné obdobie zápisu
Do Medicare (časti A a B) sa môžete prihlásiť každý rok medzi 1. januárom a 31. marcom. Toto obdobie sa nazýva všeobecné prihlasovacie obdobie. Ak chcete použiť toto okno, musíte mať nárok na Medicare, ale ešte nedostávate pokrytie.
Plány organizácie na udržanie zdravia (HMO)
Plány Medicare Advantage (časť C) sa môžu ponúkať v niekoľkých rôznych formátoch, v závislosti od vašej polohy. HMO sú obľúbeným typom plánu výhod. V prípade HMO musíte použiť nastavenú sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zariadení, ak chcete, aby váš plán Medicare pokrýval náklady. Môže sa od vás vyžadovať, aby ste si vybrali primárneho lekára a aby ste od tohto lekára dostali odporúčania, ak chcete navštíviť špecialistov.
Mesačná suma súvisiaca s príjmami (IRMAA)
Príjemcovia podpory Medicare, ktorí zarábajú viac ako 87 000 dolárov, zaplatia viac ako štandardné mesačné prémie vo výške 144.60 $ B. Táto zvýšená prémia sa nazýva IRMAA. Čím vyšší je váš príjem, tým viac bude vaša IRMAA, až do maximálnej výšky 491,60 dolárov.
Počiatočné obdobie zápisu
Počiatočné obdobie registrácie je sedemmesačné okno, ktoré sa začína 3 mesiace pred mesiacom vašich 65. narodenín. To je, keď ste sa prvýkrát schopní prihlásiť do Medicare. Obdobie registrácie končí 3 mesiace po vašom narodeninovom mesiaci.
Napríklad, ak dovŕšite 65 rokov v auguste 2020, vaše počiatočné obdobie zápisu bude plynúť od mája 2020 do novembra 2020.
Neskorý trest za zápis
Ak sa nezaradíte do časti B, keď sa prvýkrát stanete oprávneným na účasť v programe Medicare, bude možno potrebné, aby ste pri registrácii zaplatili pokutu za neskoré zápisy.
Spravidla zaplatíte ďalších 10 percent za každý rok, keď ste sa nezaregistrovali. Suma pokuty sa pripočíta k vašej mesačnej platbe poistného.
Nebudete platiť penále za neskorú registráciu, ak sa kvalifikujete na špeciálne obdobie registrácie.
Medicaid
Medicaid je program zdravotného poistenia určený pre osoby s obmedzenými príjmami. Medicaidné programy sú spravované každým štátom, takže pravidlá a presné podrobnosti programu sa môžu líšiť.
Ak spĺňate podmienky pre program Medicaid, môžete ho používať spolu s programom Medicare a znižovať alebo vylučovať výdavky mimo kapsu.
Výhoda Medicare (časť C)
Plány Medicare Advantage sa tiež nazývajú Plány časti C Medicare. Ponúkajú ich súkromné spoločnosti, ktoré uzavreli zmluvu so spoločnosťou Medicare.
Výhoda plánov nahrádza pôvodné Medicare (časť A a časť B). Všetky plány Medicare Advantage musia pokrývať všetko, čo pokrývajú časti A a B. Mnoho plánov navyše poskytuje ďalšie pokrytie pre veci, ako sú zubná starostlivosť, služby zraku alebo lieky.
Plány programu Medicare Advantage majú svoje vlastné poistné, odpočítateľné položky a ďalšie náklady, ktoré nie sú na sklade.
Medicare schválené množstvo
Spoločnosť Medicare stanovila ceny, ktoré bude platiť za zdravotnícke služby. Táto stanovená cena sa nazýva čiastka schválená spoločnosťou Medicare. Všetky zdravotnícke zariadenia, ktoré akceptujú Medicare, sa dohodli na spoplatnení týchto schválených súm za služby.
Medicare, časť A
Medicare časť A je nemocničné poistenie. Zahŕňa váš pobyt v nemocnici, ako aj pobyt v zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Môžete tiež získať nejaké krytie pre domáce zdravie alebo hospicovú starostlivosť.
Medicare, časť B
Medicare časť B je zdravotné poistenie. Zahŕňa veci ako návštevy lekára, návštevy lekára, duševné zdravie a trvanlivé lekárske vybavenie. Časť B zahŕňa aj neodkladnú starostlivosť a návštevy pohotovosti. Viac podrobností o tom, čo pokrýva časť B, nájdete na webovej stránke Medicare.
Medicare, časť C
Medicare Advantage sa niekedy označuje ako Medicare časť C. Dva pojmy sa vzťahujú na rovnaký program. Takže plán časti C je plán výhod.
Medicare, časť D
Medicare časť D je samostatné krytie liekov na predpis. Medicare časti A a B ponúkajú iba obmedzené ambulantné pokrytie liekmi na predpis, takže niektorí príjemcovia sa rozhodnú kúpiť ďalšie krytie pomocou plánu časti D. Váš plán časti D bude mať osobitnú prémiu.
Medicare sporiace účty
Sporiaci účet Medicare (MSA) je typ plánu Medicare Advantage s vysoko odpočítateľným a priloženým sporiacim účtom. MSA plánuje vložiť peniaze na sporiaci účet, ktorý je možné použiť na úhradu výdavkov na zdravotnú starostlivosť skôr, ako splníte svoje odpočítateľné položky.
Plány Medigap
Plány Medigap sú plány doplnkov, ktoré vám pomôžu zaplatiť za originálne Medicare za hotové náklady. Existuje 10 rôznych plánov spoločnosti Medigap.
Tieto plány ponúkajú spoločnosti, ktoré uzavreli zmluvu so spoločnosťou Medicare. Vaše náklady na Medigap sa môžu líšiť v závislosti od vášho štátu.
Otvorené obdobie zápisu
Otvorené obdobia registrácie sa vyskytujú každý rok v nastavenom čase, od 15. do 7. decembra. Počas otvoreného okna registrácie sa môžete zaregistrovať do programu Advantage, zakúpiť si Medigap a ďalšie.
Pôvodný zápis
Vaše pôvodné obdobie registrácie je pri prvom prihlásení sa do programu Medicare. Toto je často počas počiatočného obdobia registrácie, v 7-mesačnom okne okolo vašich 65. narodenín. Ak máte menej ako 65 rokov, môžu to byť aj 2 roky potom, čo začnete poberať dávky v invalidite pre sociálne zabezpečenie.
Pôvodný Medicare
Medicare časti A a B spolu sa často označujú ako pôvodné Medicare alebo tradičné Medicare. Pôvodný Medicare nezahŕňa plány podľa časti C (plány výhod), časti D ani plány Medigap.
Vonkajšie náklady
Vaše priame náklady sú sumy, ktoré platíte za svoju zdravotnú starostlivosť. Môžu obsahovať vaše odpočítateľné sumy, sumy v spoluúčasti a spoluúčasť.
Maximum z vrecka
Maximálna výška vrecka je maximálna suma, ktorú zaplatíte za schválené zdravotnícke služby v ktoromkoľvek konkrétnom roku. Po dosiahnutí tejto sumy Medicare zhromaždí všetky náklady za tieto schválené služby.
Maximálne ceny mimo vrecka zahŕňajú sumy spoluúčasti a spolupoistenia. Majú ich iba plány Medicare Advantage (časť C). Každý program Medicare Advantage môže nastaviť toto množstvo, takže sa môže líšiť. V roku 2020 nesmie maximálna výška vrecka prekročiť 6 700 dolárov ročne.
Zúčastnený poskytovateľ
Zúčastnený poskytovateľ je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý uzavrel zmluvu so spoločnosťou Medicare o poskytovaní služby alebo ktorý je súčasťou siete pre plán HMO alebo PPO. Zúčastnení poskytovatelia sa dohodli na akceptovaní Medicare schválenej sumy za služby a na liečení príjemcov Medicare.
Plány preferovaných poskytovateľov (PPO)
PPO sú ďalším obľúbeným typom plánu Medicare Advantage. Podobne ako HMO, aj PPO pracujú so stanovenou sieťou poskytovateľov. S PPO však môžete ísť mimo svoju sieť, ak ste ochotní zaplatiť vyššie sumy spoluúčasti alebo spolupoistenia.
poistné
Poistné je mesačná suma, ktorú platíte za poistné krytie. Pretože väčšina ľudí neplatí žiadne poistné za časť A Medicare, obyčajne budete platiť poistné iba za časť B, ak máte originálny Medicare. Prémia za časť B v roku 2020 je 144,60 dolárov.
Plány Medicare Advantage, Plány D a Plány Medigap predávajú súkromné poisťovacie spoločnosti. Tieto môžu účtovať inú prémiu v závislosti od spoločnosti alebo plánu, ktorý si vyberiete.
Poskytovateľ primárnej starostlivosti (PCP)
Váš PCP je lekár, ktorý vás vidí na rutinnú a preventívnu starostlivosť, napríklad na ročné cvičenia. Podľa niektorých plánov HMO Medicare Advantage budete musieť pracovať s PCP v sieti. A ak potrebujete špecializovanú starostlivosť, váš PCP bude musieť postúpiť váš plán na pokrytie tejto starostlivosti.
Plány súkromného poplatku za službu (PFFS)
Plán PFFS je menej bežným typom plánu Medicare Advantage, ktorý nemá sieť alebo nevyžaduje primárneho lekára. Namiesto toho zaplatíte stanovenú sumu za každú službu, ktorú dostanete z akéhokoľvek zariadenia schváleného spoločnosťou Medicare.
Plány špeciálnych potrieb (SNP)
Niektoré spoločnosti ponúkajú plány Medicare Advantage známe ako SNP. SNP je určený pre príjemcov so špeciálnymi finančnými alebo zdravotnými potrebami.
Môžete napríklad vidieť SNP konkrétne pre:
- ľudia žijúci v ošetrovateľských zariadeniach
- ľudia s obmedzenými príjmami
- ľudia s chronickým ochorením, ako je cukrovka
Obdobie zápisu (SEP)
SEP je okno, ktoré vám umožňuje prihlásiť sa do programu Medicare mimo počiatočných alebo všeobecných časových rámcov pre zápis. SEP sa vyskytujú, keď dôjde k veľkým zmenám v živote, napríklad pri presťahovaní sa do novej oblasti pokrytia alebo odchode z práce, ktorá poskytuje vaše zdravotné poistenie.
Po zmene alebo živote udalosti budete mať 8 mesačné okno na registráciu do Medicare. Ak sa zaregistrujete v tomto období, neuhradíte pokutu za neskoré zápisné.
Správa sociálneho zabezpečenia (SSA)
Social Security Administration (SSA) je federálna agentúra, ktorá dohliada na dôchodkové a invalidné dávky. Ak získate výhody SSA, môžete získať prémiu za časť Medicare A. Ak ste poberali dávky v invalidite pre sociálne zabezpečenie 2 roky, automaticky sa zapíšete do programu Medicare, aj keď máte menej ako 65 rokov.
Dvojročná čakacia doba
Medicare môžete dostať, ak máte menej ako 65 rokov a trpíte chronickým postihnutím. Pred začatím poistenia Medicare budete musieť mať nárok na príjem v invalidite zo sociálneho zabezpečenia a poberať ho 2 roky. Toto obdobie je známe ako dvojročné čakacie obdobie.
Je dôležité si uvedomiť, že táto dvojročná čakacia doba sa nevzťahuje na osoby s ESRD alebo ALS.
Pracovné kredity
Pracovné kredity určujú vašu oprávnenosť na dávky sociálneho zabezpečenia a na časť A bez prémií. Pracovné kredity získavate ročne so sadzbou 4 za rok - a zvyčajne budete potrebovať 40 kreditov, aby ste mohli získať dávky bez časti A alebo SSA bez prémií. Mladší pracovníci, ktorí sa stanú zdravotne postihnutými, môžu získať menej kreditov.
Informácie na tejto webovej stránke vám môžu pomôcť pri prijímaní osobných rozhodnutí o poistení, ale ich účelom nie je poskytnúť poradenstvo týkajúce sa nákupu alebo použitia akýchkoľvek poistných alebo poistných produktov. Healthline Media nevykonáva poisťovacie činnosti žiadnym spôsobom a nemá licenciu ako poisťovacia spoločnosť alebo výrobca v žiadnej jurisdikcii USA. Healthline Media neodporúča ani neschvaľuje žiadne tretie strany, ktoré môžu obchodovať s poistením.
